توضیحات: فصل دوم
پایان نامه کارشناسی ارشد (پیشینه و مبانی نظری پژوهش)
همراه با منبع
نویسی درون متنی به شیوه APA جهت استفاده فصل دو پایان نامه
توضیحات نظری کامل
در مورد متغیر
پیشینه داخلی و
خارجی در مورد متغیر مربوطه و متغیرهای مشابه
رفرنس نویسی و
پاورقی دقیق و مناسب
منبع : انگلیسی
وفارسی دارد (به شیوه APA)
نوع فایل: WORD
و قابل ویرایش با فرمت doc
قسمتی از متن مبانی نظری و
پیشینه
پرستاری بیماران
همودیالیزی
تعریف
نارسایی مزمن کلیه:
بیماری مزمن
کلیه از طیفی از فرایندهای پاتولوژیک مختلف، مرتبط با عملکرد غیر طبیعی کلیه و یک
کاهش پیشرونده در میزان فیلتراسیون گلومرولی تشکیل میشود[37]. طیف CKD
[1] از پروتئینوری تا افزایش کراتینین سرم، که نشان دهنده
کاهش میزان فیلتراسیون گلومرولی(GFR)[2] و سرانجام از بین
رفتن کامل عملکرد کلیه که مرحله نهایی بیماری کلیوی است(ESRD)، متغیر میباشد [38]
.
جدول زیر بر اساس
رهنمون های اخیر بنیاد بین المللی کلیه (KDOQI)[3] میباشد،
که در آن مراحل CKD با توجه به میزان تخمینی GFR و صرف نظر از علت زمینه ای به
مراحل 5-1 طبقه بندی میشود[39] .
تقسیم بندی
بیماری مزمن کلیه (CKD)
|
مرحله |
GFRبرحسب ml/min در هر2m
73/1 |
|
|
صفر |
>90* |
|
1 (آسیب کلیوی با GFR نرمال یا افزایش
یافته( |
90**≤ |
|
2 (آسیب کلیوی با GFR مختصر کاهش
یافته) |
60-89 |
|
3 (کاهش متوسط GFR) |
30-59 |
|
4 (کاهش شدید GFR) |
15-29 |
|
5 نارسایی کلیوی |
15> |
*در حضور ریسک
فاکتورهای CKD
**در حضور آسیب
کلیوی اثبات شده (مثل: پروتئینوری مداوم، رسوبات ادراری غیر طبیعی، مطالعات تصویر
برداری غیر طبیعی)
در مراحل 1و2 که
GFR بیش از شش میلی لیتر به ازای هر 73/1مترمربع از سطح بدن در دقیقه است، شواهدی
از آسیب کلیه، همچون پروتئینوری، هماچوری یا اختلالات دیگر در خون ، ادرار یا
آزمایشات تصویر برداری باید جهت تامین معیار تشخیصی CKD وجود داشته باشد. علاوه بر
این، شواهد آسیب کلیه باید حداقل تا سه ماه باقی بماند تا بتوان CKD را از آسیب حاد
کلیه (AKI)[4] افتراق داد.
لفظ نارسایی مزمن
کلیوی به فرآیند مداوم کاهش مشخص و غیر قابل بازگشت تعداد نفرونها اطلاق میشود، که
به طور تیپیک برابر با مراحل سوم تا پنجم نارسایی مزمن کلیه است. لفظ دلسرد کننده
مرحله نهایی بیماری کلیه، بیان کننده مرحله ای از CKD است که در آن تجمع مواد سمی،
مایعات و الکترولیت هایی که به طور طبیعی توسط کلیه دفع میشوند، باعث ایجاد سندرم
اورمیک میشود. این سندرم منجر به مرگ بیمار شده، مگر در حالتی که مواد سمی توسط
درمانهای جایگزین مانند استفاده از همودیالیز یا پیوند کلیه، برداشته شوند[40]
.
2-1-1.
اپیدمیولوژی
CKD یکی از
معضلات سلامتی در سرتاسر جهان میباشد براساس مطالعات جمعیتی در ایالات متحده
آمریکا، شیوع CKD حدود20میلیون نفر تخمین زده شده است بسیاری از افراد مبتلا به CKD
به سمت نارسایی کلیوی پیشروی نموده و نیاز به همودیالیز یا پیوند کلیه پیدا خواهند
کرد[39] .
روند بروز و شیوع
ESRD حاکی از افزایش مداوم بیمارانی است که حداقل برای دهه های بعدی نیاز به مراقبت
دارند. مراقبت از بیماران ESRD پر هزینه بوده و در حدود 22میلیارد دلار (4/6٪) از
بودجه پزشکی ایالات متحده در سال 2006 را به خود اختصاص داد[40] .
کراتینین بالای سرم
به طور روز افزونی به عنوان یک عامل خطر مستقل برای بیماری قلبی- عروقی و مرگ
شناخته شده است. بنابراین طبقه بندی CKD، نه تنها بیماران در معرض خطر برای
نارسایی کلیوی، بلکه میزان بقای پایین را نیز شناسایی خواهد نمود. شایع ترین علت
CKD، نفروپاتی دیابتی، غالبا ثانویه به دیابت شیرین تیپ 2 میباشد. نفروپاتی
هایپرتانسیو علت شایع CKD در افراد مسن تری است که بیماری ایسمیک کلیوی شان، که
ناشی از بیماری های عروقی کلیوی است، ممکن است تشخیص داده نشده باشد. نفرواسکلروز
پیشرونده ناشی از بیماریهای عروقی در کلیه، با فرآیندهای مشابهی که باعث بیماری های
کرونری قلب و بیماریهای مغزی عروقی میشوند، همبستگی دارد. اکثر آنهایی که درمراحل
اولیه بیماری کلیوی هستند، مخصوصا با منشا عروقی، قبل از اینکه بتوانند به مراحل
بسیار پیشرفته CKDبرسند در اثر عوارض قلبی عروقی و مغزی عروقی از پای در
میآیند[41].
امروزه مرحله زود
هنگام CKD که با آلبومینوری و حتی کاهش جزیی در GFR تظاهر مییابد، یک عامل خطر
عمده برای بیماری های قلبی عروقی محسوب میشود [40،41] .
2-1-2.
تشخیص بیماری:
در طول
ارزیابی CKD، تلاش برای یافتن علت بیماری کلیه بایستی صورت گیرد. اندازه گیری های
آزمایشگاهی غلظت کراتینین سرم در طول یک دوره زمانی(حداقل 3ماه) به افتراق آسیب حاد
و CKD کمک خواهد کرد. بیوپسی کلیه اختصاصی ترین روش برای دستیابی به یک تشخیص قطعی
بوده و راهنمایی های لازم جهت درمان علت زمینه ای ، ارزیابی، پیش آگهی و تعیین
اینکه آیا پیوند کلیه مناسب است یا خیر را ارائه میکند. با این وجود این روش دارای
عوارض بالقوه ای میباشد و اطلاعات بالینی از جمله سوابق حال ، گذشته و خانوادگی
بیمار، سرولوژی ، آزمایش سدیمان ادرار و تصویر برداری از کلیه میتواند برای یک
تشخیص قطعی کافی باشد[40].
2-1-3.
پاتوفیزیولوژی نارسایی مزمن کلیه
پاتوفیزیولوژیCKD شامل 2سری مکانیسم های وسیع است:
(1) مکانیسم های
آغازگر مانند کمپلکس های ایمنی در انواع خاصی از گلومرولونفریت یا مواجهه با سموم
در انواع خاصی از بیماریهای لوله ای بینابینی کلیه)
(2) گروهی از
مکانیسم های پیشرونده شامل هیپر فیلتراسیون و هیپرتروفی نفرونهای زنده باقی مانده
که نتیجه کاهش طولانی مدت توده کلیوی صرف نظر از اتیولوژی زمینه ای
میباشد.
پاسخ به کاهش تعداد
نفرونها توسط هورمونهای وازواکتیو، سیتوکنین ها و فاکتور های رشد، میانجی گری
میشود. درحقیقت این سازگاریهای کوتاه مدت هیپرتروفی و هیپر فیلتراسیون، زمانی
ناسازگاری محسوب میشود که فشار و جریان افزایش یافته و زمینه را برای اسکلروز
مستعدکرده و مابقی نفرونها را از بین ببرد. به نظر میرسد افزایش فعالیت درون کلیوی
محور رنین- آنژیوتانسین نتیجه هیپرفیلتراسیون تطابقی ابتدایی و هیپر تروفی است .
نفرونهای باقی مانده از طریق افزایش میزان فیلتراسیون و میزان ترشح، تعادل اسید-
باز، آب و مواد محلول را تعدیل میکنند. بیماران مبتلا به CKD، به ویژه در مراحل
3تا 5 مستعد ادم و اضافه حجم شدید ، هیپرکالمی ، هیپوناترمی و ازوتمی میباشند. طی
بیماری کلیوی پیش رونده ، تعادل سدیم از طریق کسر ترشحی سدیم به وسیله نفرونها حفظ
میشود. دفع اسید نیز تا مراحل پایانی CKD، زمانی کهGFR به کمتر از 15میلی لیتر در
دقیقه برسد ، حفظ میشود.
مداخلاتی که فشار
داخل گلومرولی را کاهش میدهند همچون محدودیت پروتئین و استفاده از مهار کننده های
آنزیم مبدل آنژیوتانسین(ACE)[5] یا بلوک کننده های
گیرنده-آنژیوتانسین (A II RB)[6] پیشروی بیماری کلیوی را
کندتر میکنند]40] .
2-1-4.
مراحل CKD و مشخص کردن جمعیت در معرض
خطر:
حتی در
افرادی که GFR نرمال دارند ، مشخص کردن عواملی که خطر CKD را افزایش میدهند ، مهم
است. ریسک فاکتورها شامل هیپرتانسیون، دیابت شیرین، بیماری اتوایمیون، سن بالا،
تبار آفریقایی، سابقه خانوادگی بیماری کلیوی، یک دوره نارسایی حاد کلیوی در گذشته و
وجود پروتئینوری، رسوبات ادراری غیر طبیعی یا ناهنجاری ساختاری در مجاری ادراری
است[38] . همچنین اندازه گیری آلبومینوری برای تحت نظر قرار دادن آسیب نفرون و پاسخ
به درمان در بسیاری از فرم های CKD ، به خصوص بیماریهای مزمن گلومرولی، کمک کننده
است. درحالی که جمع آوری دقیق ادرار 24ساعته استاندارد طلایی اندازه گیری
آلبومینوری است. تداوم وجود آلبومین به میزان بیشتر از 17میلی گرم به ازای هر گرم
کراتینین در مردان بالغ و 25 میلی گرم آلبومین به ازای هر گرم کراتینین در زنان
بالغ ، حاکی از یک آسیب مزمن کلیوی است . به طور ویژه این روش یک تست غربالگری خوب
برای تشخیص زود هنگام بیماری کلیوی است و میتواند یک نشانگر وجود بیماریهای میکرو
واسکولار باشد[38،40] .
بیماران مبتلا به
CKD در مرحله 1و2 معمولا علایم ناشی از کاهش GFRرا ندارند . با این حال ممکن است
علایمی ناشی از خود اتیولوژی زمینه ای مثل ادم در بیماران دارای سندرم نفروتیک یا
نشانه های هیپرتانسیون ثانویه به بیماری های پارانشیم کلیه در بیماران دارای بیماری
کلیه پلی کیستیک ، برخی انواع گلومرولونفریت و بسیاری از دیگر بیماری های پارانشیمی
و عروقی، حتی با وجود حفظ مناسب GFR، وجود داشته باشد اگر کاهش GFRبه مراحل سوم و
چهارم CKD پیشرفت کند ، عوارض بالینی و آزمایشگاهی CKD برجسته تر میشوند . در
حقیقت همه ارگان ها تحت تاثیر قرار میگیرند ولی مشهور ترین عوارض شامل آنمی و
خستگی زودرس، کاهش اشتها همراه با سوتغذیه پیشرونده، ناهنجاری در هورمون های تنظیم
کننده کلسیم، فسفر و مواد معدنی مثل کلسی تریول و هورمون پاراتیروئید و ناهنجاری در
هومئو ستاز سدیم، پتاسیم، آب و اسید- باز است . در بیمارانی که به مرحله پنجم CKD
پیشرفت میکنند، مواد سمی در بدنشان تجمع مییابد که بیمار اختلال در فعالیتهای
روزانه زندگی ، سلامتی، وضعیت تغذیه ای و هومئو ستاز آب و الکترولیت را تجربه
میکند، که منجر به سندرم اورمیک میگردد[39].
[1] Chronic Kidney
Disease (CKD)
[2] Glomerular
Filtration Rate (GFR)
[3] Kidney
Dialysis Outcomes Quality Initiative (KDOQI)
[4] Acute Kidney
Injury (AKI)
[5] Angiotensin
Converting Enzyme (ACE)
[6] Angiotensin II
Receptor Bloker (A II RB)
